Assign modules on offcanvas module position to make them visible in the sidebar.

Latem zwykle nasza skóra wygląda lepiej niż zimą. Wszelkie zaczerwienienia związane z łojotokowym lub atopowym zapaleniem skóry znikają, trądzikowe zmiany zapalne przysychają, skóra nabiera ładniejszego kolorytu. Jednak konsekwencją słonecznej pogody są przebarwienia, które albo pojawiają się po raz pierwszy, albo skutecznie wyleczone zimą, nawracają. Co je powoduje? Jak sobie z nimi poradzić?

Dziś opowiem Wam o przyczynach i mechanizmie powstawania przebarwień i sposobach na ich redukcję – zarówno w domu, jak i w gabinecie lekarza medycyny estetycznej.

Dotychczas uważano, że głównie promieniowanie UVA i w mniejszym stopniu UVB. Jest tak rzeczywiście, dlatego obserwuje się zmniejszenie przebarwień zimą i nawrót latem . Jednak najnowsze doniesienia mówią o bardzo dużej roli również światła widzialnego w powstawaniu przebarwień. Dotyczy to zwłaszcza światła o wysokiej energii (ang. High Energy Visible Light, HEV) Światło to nie powoduje zaczerwienienia skóry, jednak pod jego wpływem dochodzi do powstawania reaktywnych form tlenu czyli wolnych rodników. Wolne rodniki uszkadzają DNA oraz aktywują enzymy uszkadzające kolagen - metaloproteinazy. Metaloproteinazy ”tną” kolagen, doprowadzając do zwiotczenia i starzeni skóry. Uważa się, że HEV oprócz przebarwień może powodować pokrzywki słoneczne. Rola światła widzialnego w tworzeniu przebarwień każe w inny sposób spojrzeć na pielęgnację osób borykających się z tym problemem skórnym.

PODZIAŁ PRZEBARWIEŃ:

  • Ostuda
  • Przebarwienia pozapalne
  • Przebawienia polekowe

Przebarwienia pozapalne pojawiają się najczęściej w następstwie trądziku, w nadczynności tarczycy, chorobach nerek, niedoczynności kory nadnerczy, toczniu układowym i liszaju płaskim.

Przebarwienia polekowe powstają w wyniku reakcji fototoksycznej lub fotoalergicznej.

Mogą pojawić się po zażyciu popularnych leków przeciwbólowych (ketonal, ibuprofen), tetracyklin, leków przeciwpadaczkowych, antydepresantów starszej generacji, leków przeciwcukrzycowych i moczopędnych. Picie popularnych ziół jak nagietek i dziurawiec, również wiąże się z dużym ryzykiem przebarwień. Przebarwienia pojawiają się w miejscach, gdzie spryskaliśmy skórę perfumami lub posmarowaliśmy dezodorantem, bo składniki zapachowe mają działanie fotouczulające.

OSTUDA

Przebarwienia w postaci rozległych nieregularnych jasnobrązowych plam, wyraźnie odcinające się od skóry otaczającej, występujących symetrycznie po obu stronach twarzy, nazywane są ostudą, melazmą lub cholazmą. Ostuda zajmuje najczęściej czoło, skronie, skórę nad górną wargą oraz boki twarzy, czasem zajęta jest też szyja. Barwnik melanina produkowany przez melanocyty czyli komórki barwnikowe skóry umiejscawia się w naskórku (mówimy wtedy o melazmie naskórkowej), skórze właściwej (melazma skórna) lub w obu tych strukturach naraz (melazma mieszana). Melazma naskórkowa wynika z nadmiernej aktywności melanocytów. Melazma skórna i mieszana to oprócz nadmiernej aktywności melanocytów także nadmierna aktywność komórek odpornościowych – makrofagów – w skórze.

Ostuda dotyczy najczęściej kobiet między 30 a 55 rokiem życia. Ocenia się, że ostuda występuje u 50% kobiet w czasie ciąży lub w trakcie przyjmowania doustnej antykoncepcji lub hormonalnej terapii zastępczej.

Ostuda jest wynikiem zwiększonej aktywności komórek barwnikowych. Barwnik melanina powstaje w melanosomach, ziarnach znajdujących się w melanocyctch. Ziarna wypełnione barwnikiem są przekazywane przez melanocyty komórkom naskórka i stąd bierze się brązowe zabarwienie większych obszarów skóry. Promieniowanie UV powoduje namnażanie melanocytów oraz ich wędrówkę w naskórku i skórze właściwej. Światło stymuluje także keratynocyty do produkcji cytokin zapalnych, które z kolei indukują wytwarzanie barwnika melaniny. Czyli znów (jak w przypadku większości dermatoz) wszystko sprowadza się do procesu zapalnego...

Przekazywanie barwnika z melanocyta do sąsiednich keratynocytów
Seiberg M.: Keratinocyte-melanocyte interactions during melanosome transfer, Pigment cell research, 2001 Aug;14(4):236-42.

Słońce plus hormony żeńskie estrogeny to gotowa recepta na ostudę. Estrogeny działają bezpośrednio na receptory jądrowe melanocytów, które pod ich wpływem zwiększają swoją aktywność. Estrogeny zwiększają również aktywność tyrozynazy, enzymu przekształcającego tyrozynę w dopachinon, a ten z kolei jest przekształcany w barwnik skórny - melaninę.

W świetle nowych badań okazuje się, że obszar skóry objęty ostudą wykazuje większe unerwienie, niż obszar zdrowy – komórki naskórka mają większą liczbę receptorów dla czynnika wzrostu nerwów, a w skórze właściwej znajdują się przerośnięte włókna nerwowe. W obrębie ostudy można też zaobserwować więcej naczyń krwionośnych. Jak widać, melazma ma złożony mechanizm powstawania i dlatego usunięcie zmian nie jest łatwe, trudno też o wyeliminowanie przyczyn. Leczenie musi z konieczności skupić się na objawach. Kierunki leczenia to zahamowanie syntezy i transportu melaniny do keratynocytów. Konieczna jest ochrona przed słońcem – za tworzenie przebarwień odpowiada w większości promieniowanie UVA, które jest aktywne przez cały rok, również w pochmurne dni. Promieniowanie UVA przenika przez szyby, dlatego siedząc np. w samochodzie powinniśmy mieć na twarzy filtr słoneczny chroniący przed UVA.

Melazma na policzku

Z powodu braku jednolitej teorii na temat przyczyn powstawania ostudy nie ma dobrego przyczynowego leczenia tego schorzenia. Obecnie dostępne terapie polegają na ochronie przed słońcem, zahamowanie produkcji barwnika i zahamowaniu transportu melaniny do keratynocytów. Leczenie przebarwień jest długotrwałe (do czterech lat w przypadku zmian głębokich) i często dochodzi do nawrotów. Złe czynniki rokownicze w melazmie to ciemny fototyp (IV i V), historia przebarwień w rodzinie oraz leczenie sterydami.

Przy ostudzie ochrona przed promieniowaniem UV jest podstawą leczenia. Filtry słoneczne powinny chronić przeciwko UVA, UVB oraz światłu widzialnemu, a więc mieć SPF co najmniej 30, PPD lub IPD oznaczone jako co najmniej niż 18. W Polsce można dostać już preparaty chroniące przed światłem widzialnym, np. AK Secure DM Protect wyrób medyczny, posiadający jednak wysoko w składzie filtr przenikający, dlatego nie mogłabym go polecić z czystym sumieniem. Są też dostępne fitry chroniące przed HEV i taki opis jest na opakowaniu. Preparaty chroniące przed światłem widzialnym ma np. firma Lancaster, choć tu z kolei trzeba być przygotowanym na silny perfumowany zapach i alkohol denat wysoko w składzie. Filtry fizyczne z dwutlenkiem tytanu i tlenkiem cynku o SPF 50 również stanowią dobrą ochronę, do tego nie uczulają i nie przenikają przez naskórek.

PREPARATY PRZECIW PRZEBARWIENIOM DO STOSOWANIA W DOMU

Mam dla Was przykłady preparatów do domowej kuracji. Oto najskuteczniejsze substancje do walki z przebarwieniami:

KWAS AZELAINOWY

Kwas azelainowy jest dobrą bronią w walce z przebarwieniami i procesami starzenia. Jest słabym inhibitorem enzymu tyrozynazy, ponadto zmniejsza wytwarzanie wolnych rodników w skórze. Może uszkadzać melanocyty. Jego skuteczność jest porównywalna z hydrochinonem (substancją bardzo skuteczną, ale obecnie niedopuszczoną do użytku na terenie Unii Europejskiej), a jest produktem całkowicie bezpiecznym, może być używany przez dzieci i młodzież (na przykład w terapii trądziku pospolitego) oraz przez kobiety w ciąży.  Jego skuteczność w leczeniu ostudy została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. Dla skóry dojrzałej z przebarwieniami dobrym wyborem będzie krem z 20% zawartością kwasu azelainowego (preparaty dostępne na polskim rynku to Acnederm i Skinoren). Po aplikacji kremu należy przygotować się na nieprzyjemne uczucie szczypania i pieczenia, wynikające z działania kwasu. Rzadko mogą pojawić się odczyny nadwrażliwości: zaczerwienienie, świąd, obrzęk. Najczęściej poza chwilowym szczypaniem nie ma objawów niepożądanych stosowania kwasu azelainowego. Niekiedy przy bardzo suchych skórach można po nałożeniu kremu z kwasem azelainowym odczekać aż się wchłonie, a następnie nałożyć na twarz krem łagodzący.

RETINOIDY

Mechanizm działania retinoidów w walce z przebarwieniami polega na zmniejszeniu transportu melanosomów do keratynocytów. Z retinoidów najskuteczniejsza jest tretynoina. W badaniach klinicznych największą skuteczność wykazują preparaty złożone, składające się np. z tretynoiny, sterydu i kwasu glikolowego. Niestety w Polsce nie są one dostępne. W takich preparatach tretynoina ułatwia penetrację pozostałym składnikom, glikokortykosteroid zmniejsza stan zapalny i przez to syntezę melaniny, a kwas glikolowy – o nim za chwilę.

Niestety krem z tretynoiną – Locacid który był lekiem za receptę i doskonale się sprawdzał w przypadku skóry trądzikowych, z przebarwieniami pozapalnymi oraz jako silna kuracja przeciwstarzeniowo – rozjaśniająca został wycofany ze sprzedaży (czy wszystkie działające substancje muszą być wycofywane??).
Lekarze dysponują silną bronią retinoidową jaką jest tazaroten, syntetyczny retinoid o dużym potencjale rozjaśniającym. Jest zarejestrowany jako lek za łuszczycę, więc inne jego zastosowanie jest off label i zależy od wspólnej decyzji lekarza i pacjenta.

Preparat łączony: glikokortykosteroid plus retinoid (po lewej). To byłby killer na przebarwienia! Niestety, niedostępny w Polsce.

Przykłady preparatów z retinolem (po prawej).

 

 

 

KWAS GLIKOLOWY

Jest to α-hydroksykwas. Jego działanie rozjaśniające polega na zahamowaniu tyrozynazy w stopniu zależnym od pH. W badaniach porównujących jest skuteczniejszy niż kwas mlekowy i salicylowy w usuwaniu przebarwień. Do tego kwas glikolowy pobudza fibroblasty do syntezy kolagenu i elastyny, ma więc działanie odmładzające. Dla osób z melazmą dobrym wyborem jest codzienne stosowanie kremu z kwasem glikolowym na noc. Stopień działania kwasu glikolowego w kosmetykach zależy od stężenia i pH.

Poniżej przykłady kosmetyków z kwasem glikolowym.

12% kwasu glikolowego – jako domowa kuracja rozjaśniająca w okresie jesienno – zimowym.

Płyn wygładzający z 8% kwasu glikolowego, do stosowania pod krem na noc bądź jako samodzielny preparat. Dobrze sprawdza się przy ekstremalnie suchych skórach.

Krem z 8% kwasem glikolowym.

Inne kwasy wykorzystywane są najczęściej jako składniki peelingów chemicznych i preparatów łączonych. Należy do nich kwas kojowy – produkt grzyba kropidlaka żółtego. Blokuje w komórkach enzym tyrozynazę. Arbutyna jest pochodną hydrochinonu, wycofanego w Europie. Hamuje tyrozynazę oraz blokuje dojrzewanie pęcherzyków z melaniną w melanocytach. Wyciąg z lukrecji również hamuje tyrozynazę i w badaniach klinicznych powoduje wyraźne rozjaśnienie przebarwień. Substancją działającą bezpośrednio na przebarwienia jest tu likwirytyna. Na opakowaniach kremów wyciąg z lukrecji widnieje jako glycyrrhizae extractum. Do innych skutecznych substancji mających naukowo potwierdzone działanie należy wyciąg z soi (hamuje trypsynę). Badano jego właściwości rozjaśniające w odniesieniu do plam soczewicowatych. Jednym z najnowszych odkryć w leczeniu ostudy jest pochodna rezorcynolu, inhibitor tyrozynazy. Innym jest aminokwas - kwas traneksamowy.  

PEELINGI CHEMICZNE

Nieoceniony oręż medycyny estetycznej w walce z przebarwieniami. Wykorzystuje się kwas trójchlorooctwy, glikolowy, kojowy, fitowy, pirogronowy, migdałowy i askorbinowy. Współczesne peelingi są najczęściej mieszaniną substancji chemicznych o synergistycznym działaniu. Najlepiej wykonywać je w gabinecie lekarskim, gdzie lekarz ma do dyspozycji preparaty o odpowiednio wysokim stężeniu i  jednocześnie niskim pH. Są to peelingi medyczne. W przypadku peelingów musimy pamiętać, że pojedynczy zabieg nic nie zmieni i musimy się przygotować na serię zabiegów.

ZABIEGI LASEROWE

Zabiegi laserowe w leczeniu ostudy opierają się na zjawisku pochłaniania promieniowania przez melaninę. Ludzka melanina zawiera eumelaninę (brązowo-czarny barwnik) i feomelaninę (czerwono-żółty barwnik), które odpowiadają za absorpcję promieniowanie w zakresie UVA (320-400 nm), UVB (280-320 nm) oraz w paśmie światła widzialnego. Wnikanie promieniowania wgłąb tkanki zależy od długości fali – im krótsza fala, tym większa głębokość penetracji. W założeniu laseroterapii jest zniszczenie melanocytu poprzez pochłonięcie przez melaninę fotonu energii i zamiany jej na ciepło. W przypadku zmian głębokich (skórnych) warto korzystać z lasera o długości fali zdolnej do głębokiej penetracji w tkankę (na przykład Nd:YAG o długości fali 1064 nm. Niestety, źle dobrany zabieg może pogorszyć stan przebarwień, na przykład opisano  pogłębienie ostudy po zastosowaniu lasera rubinowego Q-swich i erbowo-yagowego. Laser CO2 sprawdza się w przypadku jasnych fototypów i płytkich przebarwień (naskórkowych), natomiast wywołać może hiperpigmentację pozapalną u osób o ciemnej karnacji. Dobre efekty przynoszą frakcjonujące lasery bromkowo – miedziowe, jednak jest to bardzo droga metoda leczenia z uwagi na cenę takich laserów. Leczenie przebarwień za pomocą IPL przynosi średnie efekty.